Paciente de 14 años con cuadro de sólo dolor en tercio proximal de fémur derecho, quien ingresa al servicio de urgencias al no encontrar mejoría de su estado.

Por: Mauricio Dussan

RESUMEN:
Una paciente de 14 años de edad consulta por primera vez, con cuadro de 2 días de evolución consistente de dolor en tercio proximal de fémur derecho; niega otros síntomas asociados como fiebre, traumas o algún tipo de ejercicio. Inicialmente el médico de turno diagnostica una mialgia y le receta naproxeno vía oral. Al día siguiente reconsulta por persistencia y aumento del dolor en tercio proximal del fémur derecho asociado ahora a una limitación para la marcha.

DEFINICIÓN:
La osteomielitis es una inflamación del hueso causa por una bacteria que alcanza el espacio medular por vía hematogena o externa, ya sea por traumas, celulitis, heridas penetrantes de tipo mordidas, lesiones punzantes o fracturas abiertas.

PATOGÉNESIS:
El 80% de los casos se origina por el Staphylococcus Aureus, 10% por el streptococo, 10% por haemophylus influenza y bacilos gram negativos. Al llegar los gérmenes nivel subcondral metafisiario del hueso largo, produce la reacción inflamatoria inicial con congestión intensa, edema y supuración luego esta inflamación afecta solo la medula del hueso esponjoso, así poco a poco comienza a formar los abscesos subperiosticos posteriormente origina una necrosis ósea al despegarse el periostio y privar al hueso subyacente de la circulación, luego el periostio genera nuevo hueso alrededor de la necrosis cortical (involucro) y si sigue progresando la enfermedad evolucionara a la cronicidad caracterizada por lesiones supurativas, osteomedulares, drenaje contínuo de pus a través de fistulas cutáneas, secuestro.

SÍNTOMAS:
AYUDAS DIAGNÓSTICAS:
En las ayudas diagnósticas se produce un aumento de los leucocitos, con aumento de la VSG, PCR.
Nunca hay que esperar que en las radiografías se evidencie algo debido a que los hallazgos se encuentran después de 10 a 14 días de evolución; lo ideal es la gammagrafía ósea o resonancia magnética es ideal para un diagnostico imagenológico en fases tempranas de la enfermedad. Otras son biopsia de hueso, los hemocultivos.

TRATAMIENTO:
Si es necesario la realización de un cultivo, el tratamiento debe ser de acuerdo a la sensibilidad del microorganismo de no ser así se inicia como primera elección oxacilina; de segunda elección está la penicilina cristalina, ampicilina, vancomicina, cefalexina iv. Si el paciente no mejora en las siguientes 48 horas se realiza una punción metafisiaria; si no se evidencia la salida de pus se seguirá el manejo por otras 48 horas, si al cabo de estas, no mejora se inicia manejo quirúrgico.
Si por el contrario durante la punción se observa la salida de pus de instaura drenaje quirúrgico o ventana ósea y se debe inmovilizar la extremidad.

Otras indicaciones del drenaje quirúrgico son:
  1. Formación de abscesos óseo subperiosticos o tejido blando adyacente.
  2. Bacteriemia persistente después de 48 a 72 horas de haber iniciado tratamiento antibiótico.
  3. Dolor, edema, fiebre en aumento después de 72 horas de tratamiento.
  4. Desarrollo de fistulas.
  5. Presencia de secuestros óseos.

COMPLICACIONES:
  1. Muerte por septicemia.
  2. Destrucción del cartílago del crecimiento.
  3. Fractura patológica del adulto.
  4. Malignización de los trayectos fistulosos (carcinomas).
  5. Artritis piógena.

DESARROLLO DEL CASO:
Al examen físico se encontró un paciente en buen estado general hidratado afebril, orientado de aspecto no tóxico con signos vitales dentro de los parámetros normales para su edad. Como hallazgo positivo se evidenció un dolor franco a la palpación en tercio proximal del fémur derecho y a la movilización de la articulación coxofemoral, sin evidencia de calor, edema, eritema u otra lesión dérmica.

Se ordenaron cuadro hemático reportando leucos de 13.500, neutrofilos 85%, linfocitos 10%, Hcto 35%, Hg 13, vsg 50 mseg/h, radiografia de cadera y fémur derecho sin hallazgos positivos.

Consideré como diagnóstico una osteomielitis vs artritis séptica, posteriormente siendo manejado por el servicio de Ortopedia y Traumatología quienes inicialmente no tenían un diagnóstico claro debido a la presentación tan aguda del cuadro y el escaso hallazgo al examen; por esto decidieron ordenar una resonancia magnética, encontrando el engrosamiento de la cortical del hueso femoral, dato clave para el diagnóstico de osteomielitis. Iniciando el tratamiento con oxacilina 200 mg/kg/día por 4 semanas, respondió favorablemente al tratamiento instaurado sin necesidad de intervención quirúrgica.


BIBLIOGRAFÍA:

Doctor: Yamil Mauricio Dussan P. Médico General, Fundación Universitaria San Martín.