Caso Clínico: Osteomielitis
Paciente de 14 años con cuadro de sólo dolor en tercio proximal de fémur derecho, quien ingresa al servicio de urgencias al no encontrar mejoría de su estado.
Mauricio Dussan
30 de September · 828 palabras.
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馃晿 Resumen
Una adolescente de 14 años consulta por dolor en el tercio proximal del fémur derecho. El médico de turno diagnostica una mialgia y le receta naproxeno vía oral, pero al día siguiente la paciente reconsulta por persistencia y aumento del dolor asociado ahora a una limitación para la marcha. La osteomielitis es una inflamación del hueso causada por una bacteria que alcanza el espacio medular por vía hematogena o externa. El 80% de los casos se origina por Staphylococcus Aureus, y al llegar los gérmenes a nivel subcondral metafisiario del hueso largo, produce la reacción inflamatoria inicial con congestión intensa, edema y supuración. Los síntomas incluyen dolor óseo, fiebre, malestar general, edema, rubor y calor local. Las ayudas diagnósticas incluyen un aumento de los leucocitos, con aumento de la VSG, PCR. Las radiografías no son útiles en fases tempranas de la enfermedad, por lo que se recomienda la gammagrafía ósea o resonancia magnética para un diagnóstico imagenológico temprano. El tratamiento generalmente se basa en antibióticos por vía intravenosa y posteriormente por vía oral durante al menos 6 semanas, y en casos más graves puede requerir cirugía para drenar el pus y eliminar los tejidos dañados. La detección y tratamiento tempranos son fundamentales para evitar complicaciones.Una paciente de 14 a帽os de edad consulta por primera vez, con cuadro de 2 d铆as de evoluci贸n consistente de dolor en tercio proximal de f茅mur derecho; niega otros s铆ntomas asociados como fiebre, traumas o alg煤n tipo de ejercicio. Inicialmente el m茅dico de turno diagnostica una mialgia y le receta naproxeno v铆a oral. Al d铆a siguiente reconsulta por persistencia y aumento del dolor en tercio proximal del f茅mur derecho asociado ahora a una limitaci贸n para la marcha.
DEFINICI脫N:
La osteomielitis es una inflamaci贸n del hueso causa por una bacteria que alcanza el espacio medular por v铆a hematogena o externa, ya sea por traumas, celulitis, heridas penetrantes de tipo mordidas, lesiones punzantes o fracturas abiertas.
PATOG脡NESIS:
El 80% de los casos se origina por el Staphylococcus Aureus, 10% por el streptococo, 10% por haemophylus influenza y bacilos gram negativos. Al llegar los g茅rmenes nivel subcondral metafisiario del hueso largo, produce la reacci贸n inflamatoria inicial con congesti贸n intensa, edema y supuraci贸n luego esta inflamaci贸n afecta solo la medula del hueso esponjoso, as铆 poco a poco comienza a formar los abscesos subperiosticos posteriormente origina una necrosis 贸sea al despegarse el periostio y privar al hueso subyacente de la circulaci贸n, luego el periostio genera nuevo hueso alrededor de la necrosis cortical (involucro) y si sigue progresando la enfermedad evolucionara a la cronicidad caracterizada por lesiones supurativas, osteomedulares, drenaje cont铆nuo de pus a trav茅s de fistulas cut谩neas, secuestro.
S脥NTOMAS:
- Dolor 贸seo
- Fiebre
- Malestar general, inquietud.
- Edema, rubor, calor local.
AYUDAS DIAGN脫STICAS:
En las ayudas diagn贸sticas se produce un aumento de los leucocitos, con aumento de la VSG, PCR.
Nunca hay que esperar que en las radiograf铆as se evidencie algo debido a que los hallazgos se encuentran despu茅s de 10 a 14 d铆as de evoluci贸n; lo ideal es la gammagraf铆a 贸sea o resonancia magn茅tica es ideal para un diagnostico imagenol贸gico en fases tempranas de la enfermedad. Otras son biopsia de hueso, los hemocultivos.
TRATAMIENTO:
Si es necesario la realizaci贸n de un cultivo, el tratamiento debe ser de acuerdo a la sensibilidad del microorganismo de no ser as铆 se inicia como primera elecci贸n oxacilina; de segunda elecci贸n est谩 la penicilina cristalina, ampicilina, vancomicina, cefalexina iv. Si el paciente no mejora en las siguientes 48 horas se realiza una punci贸n metafisiaria; si no se evidencia la salida de pus se seguir谩 el manejo por otras 48 horas, si al cabo de estas, no mejora se inicia manejo quir煤rgico.
Si por el contrario durante la punci贸n se observa la salida de pus de instaura drenaje quir煤rgico o ventana 贸sea y se debe inmovilizar la extremidad.
Otras indicaciones del drenaje quir煤rgico son:
- Formaci贸n de abscesos 贸seo subperiosticos o tejido blando adyacente.
- Bacteriemia persistente despu茅s de 48 a 72 horas de haber iniciado tratamiento antibi贸tico.
- Dolor, edema, fiebre en aumento despu茅s de 72 horas de tratamiento.
- Desarrollo de fistulas.
- Presencia de secuestros 贸seos.
COMPLICACIONES:
- Muerte por septicemia.
- Destrucci贸n del cart铆lago del crecimiento.
- Fractura patol贸gica del adulto.
- Malignizaci贸n de los trayectos fistulosos (carcinomas).
- Artritis pi贸gena.
DESARROLLO DEL CASO:
Al examen f铆sico se encontr贸 un paciente en buen estado general hidratado afebril, orientado de aspecto no t贸xico con signos vitales dentro de los par谩metros normales para su edad. Como hallazgo positivo se evidenci贸 un dolor franco a la palpaci贸n en tercio proximal del f茅mur derecho y a la movilizaci贸n de la articulaci贸n coxofemoral, sin evidencia de calor, edema, eritema u otra lesi贸n d茅rmica.
Se ordenaron cuadro hem谩tico reportando leucos de 13.500, neutrofilos 85%, linfocitos 10%, Hcto 35%, Hg 13, vsg 50 mseg/h, radiografia de cadera y f茅mur derecho sin hallazgos positivos.
Consider茅 como diagn贸stico una osteomielitis vs artritis s茅ptica, posteriormente siendo manejado por el servicio de Ortopedia y Traumatolog铆a quienes inicialmente no ten铆an un diagn贸stico claro debido a la presentaci贸n tan aguda del cuadro y el escaso hallazgo al examen; por esto decidieron ordenar una resonancia magn茅tica, encontrando el engrosamiento de la cortical del hueso femoral, dato clave para el diagn贸stico de osteomielitis. Iniciando el tratamiento con oxacilina 200 mg/kg/d铆a por 4 semanas, respondi贸 favorablemente al tratamiento instaurado sin necesidad de intervenci贸n quir煤rgica.
BIBLIOGRAF脥A:
- Ortopedia y Traumatolog铆a, Editorial Medica Panamericana, 2 edici贸n, paginas 185-195.
- Ortopedia y Traumatolog铆a, Cooperaci贸n Para La Investigaci贸n Biol贸gicas, 1 edici贸n, paginas 120-124.
- Principios de medicina interna, editorial Mac Graw Hill, 17 edici贸n, paginas 2175-2177
- Osteomielitis, David C Dugdale, Medline, 2009
- Los Trastornos de los Huesos, Jatin M Vyas, University of Virginia, 2009
- Crhonic Osteomielitis, Hervroni A. Copewits, NEJM 356-7, 22 Febrero 2007
- Cellulitis, Swarts MN, NEJM 350:904, 26 Febrero 2004.
Doctor: Yamil Mauricio Dussan P. M茅dico General, Fundaci贸n Universitaria San Mart铆n.