Gestion Clinicas

 Como hemos visto Mintzberg no es muy optimista. No nos da grandes remedios para modular los efectos perversos de la dominacin profesional (discrecionalidad, falta de coordinacin e innovacin) en el tipo de burocracia profesional que es la organizacin sanitaria. Qu podemos hacer entonces? Por supuesto, insistir en la formacin y en el compromiso de los profesionales. Pero quiz la gestin clnica podra ser tambin un recurso organizativo que incidiera en alguno de los aspectos menos positivos de las burocracias profesionales. Hargreaves (1996) describe lo que llama las paradojas del cambio: El problema fundamental radica en la confrontacin que se produce entre dos fuerzas poderosas. Por una parte est el mundo, cada vez ms postindustrial y postmoderno, caracterizado por el cambio acelerado, una intensa compresin del tiempo y espacio, la diversidad cultural, la complejidad tecnolgica y la incertidumbre cientfica. Frente a l, el sistema moderno, monoltico, que sigue pretendiendo obtener unos fines profundamente anacrnicos, en el seno de estructuras opacas e inflexibles Por tanto, los problemas a los que deben esforzarse las organizaciones sanitarias en la getsin de sus profesionales son mucho ms profundos que los identificados por Mintzberg (un pensador poderoso pero moderno). No se trata de una simple implantacin de la gestin clnica, entendida como una implicacin directa del profesional en la gestin a travs de mecanismos de incentivacin a la eficiencia especficos para solucionar los problemas. Sera intil e incluso perjudicial Por qu? Veamos: 1) porque el profesional sanitario ya no puede hacer ms: adems de mantener sus conocimientos al da, sus habilidades afinadas, soportar siempre ms trabajo asistencial del que puede tiene ahora que saber de contabilidad, calidad, sistemas de informacin, etc.?; 2) porque las innovaciones se multiplican a medida que se aceleran los cambios, creando en los profesionales, responsables de su implementacin, una sensacin de sobrecarga; 3) porque, con el colapso de las certezas morales, las antiguas misiones e ideales profesionales empiezan a derrumbarse sin sustitutos evidentes que los sustituyan; 4) porque, los propios conocimientos estn sometidos a una crtica constante, generando una enorme incertidumbre en el profesional. No se trata, la gestin clnica, creo, de la simple cesin del poder de gestin a los profesionales (poder que por otra parte ya poseen y que adems ejercen de manera efectiva sin demasiados problemas aadidos). Si esa cesin se realiza en un sistema con una financiacin no racionalizada previamente y con unos profesionales esclavos de las propias burocracias profesionales por ellos generadas, la situacin puede derivar en una competitividad cerrada y egosta en torno a unos objetivos exclusivamente econmicos o estrictamente profesionales (olvidndonos de nuevo del paciente) transformndose, la gestin clnica, tan solo en una buena estrategia para desviar las culpas otra vez. programa de gestion clinicas La modernidad, de la que somos todos hijos, es una condicin social impulsada y sostenida por la fe de la Ilustracin en el progreso cientfico racional, en el triunfo de la tecnologa sobre la naturaleza y en la capacidad de controlar y mejorar la condicin humana mediante la aplicacin de este bagaje de conocimientos y dominio cientfico tecnolgico. Desde el punto de vista de las organizaciones, como hemos visto, la modernidad se refleja en las grandes y complejas burocracias, dispuestas jerrquicamente y segmentadas en especialidades. En estas burocracias, las funciones se diferencian racionalmente y las carreras profesionales se ordenan en progresiones lgicas de categora y antigedad. La postmodernidad es otra condicin social distinta, determinada por el cuestionamiento de las antiguas certezas morales, cientficas y filosficas. Desde el punto de vista organizativo, la necesidad de flexibilidad y de respuesta rpida ante las innovaciones se refleja en estructuras ms descentralizadas y uniformes (menos jerrquicas), una especializacin reducida y una difuminacin de papeles y lmites. Los roles y las funciones en las organizaciones postmodernas deben cambiar constantemente en redes dinmicas con capacidad de respuesta cooperativa ante los sucesivos e impredecibles problemas y oportunidades. Como dice Hargreaves (1996): Si la metfora de la organizacin de la modernidad es el de la huevera de cartn, con sus huevos independientes, la correspondiente a la postmodernidad es el mosaico mvil La gestin clnica, como recurso organizativo, en mi opinin, debe dar respuesta, en parte a la incertidumbre ideolgica o tica profesional; en parte, a la incertidumbre cientfica y, en parte, a la incertidumbre generada por las burocracias maquinales/profesionales respecto a los mecanismos de toma de decisiones cooperativos (el mosaico mvil) para definir lo que llamo liderazgo clnico, condicin necesaria para poner en marcha innovaciones organizativas como la gestin clnica. Porque la gestin clnica, al igual que cualquier otro fenmeno, entendida como un proceso de descentralizacin y de potenciacin del profesional individual, tiene dos caras. La gestin clnica puede generar fuerzas constructivas y emancipadoras de desarrollo profesional pero tambin puede conducir, con la misma facilidad, a formas narcisistas y autoindulgentes de profesionalismo (haciendo un hincapi exclusivo y excesivo en los aspectos personales del conocimiento), y a formas desconectadas de la realidad social en la que se desempea la actividad. De igual modo, la descentralizacin preconizada por la gestin clnica puede suponer una nueva forma de centralizacin. Que veamos una u otra cara de este recurso organizativo depende de la calidad del liderazgo clnico. Qu tipo de organizaciones sobreviven en condiciones de complejidad e incertidumbre extremas como las que tiene una organizacin sanitaria? Las organizaciones burocrticas no se desenvuelven bien en las inestables condiciones de la postmodernidad por varias razones: 1. Las funciones especializadas y las estructuras muy compartimentadas que surgen en las organizaciones burocrticas crean territorios (departamentos, unidades, servicios) altamente comprometidos con sus objetivos particulares, no demasiado motivados para comprometerse con los objetivos ms globales de la organizacin, sobre todo, cuando stos estn obligando a dichos territorios autnomos a redefinirse y a redisear sus funciones. 2. Las estructuras, funciones y responsabilidades generadas por la propia estructura organizativa para la satisfaccin de un conjunto de objetivos institucionales tienden a solidificarse y a hacerse incapaces de adaptarse a los nuevos objetivos y oportunidades que pudieran surgir. La forma comn de afrontar los nuevos desafos consiste en pasarlos por alto, dirigirlos a las estructuras existentes (a menudo inadecuadas) u ocuparse de ellos mediante la creacin de nuevos departamentos y responsabilidades, consiguiendo que la organizacin se haga ms compleja y pesada. 3. Los profesionales se abruman y paralizan a medida que se acelera el cambio, las innovaciones se multiplican y los marcos temporales previstos para las decisiones se comprimen. En consecuencia, toman decisiones incorrectas, apresuradas o dejan de tomar decisiones. La ineficacia es su legado para la organizacin. 4. Las pautas de delegacin y las cadenas de mando, que son la respuesta racional moderna al tamao y a la complejidad en contextos relativamente estables, son trabas para la organizacin en condiciones de cambio. Se retrasan las decisiones y las respuestas y se reduce a la vez el riesgo y la posibilidad de aprovechar las oportunidades que son esenciales para el xito en pocas turbulentas, cuando los mercados estn continuamente en movimiento, las oportunidades se abren y cierran y las posturas emprendedoras tienen un elevado valor aadido. Ante esto, muchos jefes de servicio y directivos tienen una actitud reactiva en vez de proactiva. En el mundo postmoderno, el tipo de organizacin con ms probabilidades de prosperar es la caracterizada por la flexibilidad, la adaptabilidad, la creatividad, el aprovechamiento de las oportunidades, la colaboracin, el perfeccionamiento continuo, una orientacin positiva hacia la resolucin de problemas y el compromiso para maximizar su capacidad de aprender sobre su ambiente y sobre ellas mismas. Es una organizacin caracterizada por redes, alianzas, tareas y proyectos, ms que por papeles y responsabilidades relativamente estables que se asignan de acuerdo con funciones y departamentos y se regulan a travs de la supervisin jerrquica. Este modelo de mosaico mvil no es incondicionalmente positivo, pero, en sus formas ms favorables contribuye de manera notable a lo que se llama aprendizaje organizativo, ofreciendo una estructura organizacional en la que las personas, convenientemente motivadas, amplen continuamente sus capacidades para comprender la complejidad participando en distintas tareas, adquiriendo diversos tipos de pericia, experimentando y expresando diferentes formas de liderazgo, afrontando verdades incmodas para la organizacin y/o los propios profesionales y buscando soluciones compartidas. En organizaciones sanitarias que actuaran como mosaicos mviles existiran unos lmites entre niveles asitenciales ms permeables; los profesionales podran pertenecer a ms de un nivel; el liderazgo estara ms horizontalizado, la cooperacin entre estamentos y profesionales no sera tan rgida y conflictiva y el proceso asistencial sera nico, careciendo de escalones.

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