Puntos importantes a tomar en cuenta en el caso de sufrir un accidente o enfermedad y contar con seguro de gastos médicos mayores en México. Procedimiento en caso de siniestro.

Por: Manuel Moreno

En el caso de que Ud. cuente con un seguro de gastos médicos mayores y sufra un accidente o enfermedad, lo que llamamos siniestro en el medio de los seguros, lo primero que tiene que hacer es comunicarse con la compañía de seguros,  casi todas las aseguradoras le dan credenciales con los datos de la póliza y el teléfono de la aseguradora.  Si es posible tener a la mano la caratula de la póliza, esta le puede ser muy útil, pero no es indispensable.
Si tiene a la mano su póliza del seguro de gastos médicos mayores lo primero que se tiene que verificar es la cobertura de hospitales, en que hospitales puede atenderse uno con el seguro que contrato.  Es importante verificar la cobertura en caso de accidente o de enfermedad, ya que en ocasiones estas coberturas son distintas en cuanto a los hospitales,  esto viene indicado en la caratula de la póliza o mediante un endoso a esta.
Un ejemplo puede ser que Ud. tenga su seguro de gastos médicos mayores con Inbursa en la red Starmedica con la cobertura adicional de atención en caso de accidente en cualquier hospital. Esto significa que para enfermedad tendría que acudir a un hospital Starmedica y en caso de accidente puede atenderse en cualquier hospital.
Los siguientes puntos que se tienen que revisar en la póliza del seguro de gastos médicos mayores son:  los honorarios quirúrgicos, la red hospitalaria y la suma asegurada.  Lo mas recomendable es atenderse con un medico y hospital de la red de la aseguradora, ya que de este modo la aseguradora pagara de manera directa el siniestro y uno solo tendrá que pagar el deducible y el coaseguro; si uno no ocupa un medico de la red, el pago tendrá que ser por rembolso,   en este caso entra a operar la tabla de honorarios quirúrgicos, la cual establece la cantidad máxima que la aseguradora le pagara al cirujano y todo su equipo, en caso de que este cobre una cantidad mayor a la establecida en la tabla, la diferencia tendrá que ser pagada por el paciente. La suma asegurada es el límite de responsabilidad en el siniestro por parte de la compañía de seguros, si se agota la cantidad restante del gasto medico queda bajo responsabilidad del asegurado.
Por ultimo recomiendo    verificar en su póliza de seguro de gastos médicos mayores  el deducible, coaseguro , ya que si el deducible y coaseguro son altos y la enfermedad que se va a tratar tiene un costo en cuanto a gastos médicos menor al costo de deducible y coaseguro, a ud. le va a salir más barato pagar el siniestro que el costo de deducible y coaseguro; esto solo sucede en siniestros que generen gastos médicos muy bajos.  Normalmente no hay deducible ni coaseguro en caso de accidente o es una cantidad mínima.
Para finalizar recuerde que lo primero que tiene que hacer si es posible antes de ingresar al hospital es llamar a la aseguradora y dar la información de su  seguro  de gastos médicos mayores al hospital donde se vaya a atender.
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Manuel Moreno agente de seguros especializado en gastos médicos mayores y vida.